PROGRAMACIÓN CITA DE APNEA PROGRAMACIÓN DE CITA DE APNEA Air Liquide Colombia SAS se complace en darle la bienvenida al Programa de Apnea del Sueño. Nos sentimos honrados de haber sido elegidos para acompañarlo en este proceso. A continuación detallamos algunos puntos importantes a tener en cuenta para la prestación del servicio. Correo * Autorizo de manera previa, explícita, inequívoca e informada a AIR LIQUIDE COLOMBIA S.A.S., sociedad Colombiana debidamente constituida y existente al amparo de las leyes de la República de Colombia, identificada con NIT 900.838.988-3 (“ALCO”), para que recolecte, trate, transmita y transfiera mis datos personales o los del Titular derivados de la relación comercial y órdenes de servicio que tengo con esta, según se describen más adelante, por el tiempo que sea necesario para alcanzar dicha finalidad o el máximo legal permitido. Esta autorización comprende la información que he suministrado y suministre en el futuro verbalmente o por escrito (formato de actualización de datos, línea de atención al cliente, etc.). Para revisar nuestra política de privacidad diríjase a nuestra página web Air Liquide Colombia. Tratamiento de Datos * Estoy de Acuerdo con la Política de Privacidad E.P.S. a la cual pertenece * Salud Total E.P.S. E.P.S. Sanitas Aliansalud E.P.S. Colmedica Medicina Pregagada Otros ¿Cúal? Diligencie este campo si seleccionó la opción "Otro" Nombre Completo del Paciente * Tipo de Identificación del Paciente * Cédula de Ciudadanía Cédula de Extranjería Tarjeta de Identidad Pasaporte Registro Civil Número de Identificación del Paciente * Departamento donde Vive el Paciente * Amazonas Antioquia Arauca Atlántico Bolívar Boyacá Caldas Caquetá Casanare Cauca Cesar Chocó Córdoba Cundinamarca Guainía Guaviare Huila La Guajira Magdalena Meta Nariño Norte de Santander Putumayo Quindío Risaralda San Andrés y Providencia Santander Sucre Tolima Valle del Cauca Vaupés Vichada Municipio donde Vive el Paciente * Arauca Armenia Barranquilla Bogotá D.C. Bucaramanga Cali Cartagena Cúcuta Florencia Ibagué Inírida Leticia Manizales Medellín Mitú Mocoa Montería Neiva Pasto Pereira Popayán Puerto Carreño Quibdó Riohacha San Andrés San José del Guaviare Santa Marta Sincelejo Tunja Valledupar Villavicencio Yopal Otro ¿Cúal? Diligencie este campo si seleccionó la opción "Otro" Dirección del Paciente * Celular de Contacto * Correo Electrónico * Nota: Importante registrar el correo electrónico, ya que por este medio te confirmaremos las citas y evolución de proceso de atención médica. PROGRAMACIÓN DE CITA DE APNEA Para la solicitud de la cita médica debe tener en cuenta contar con: Fórmula Médica Resultado de estudios de polisomnografía o poligrafía. (Si Aplica) Resultado de la titulación. (Si Aplica) Tipo de Cita a Programar * Cita médica de ingreso a programa de apnea. Cita para poligrafía o polisomnografía. Cita para entrega del equipo Cpap o Bpap. Cita para seguimiento terapéutico. Cita para egreso o devolución de Cpap o Bpap. Cita de Psicología e higiene del sueño. Cita de Nutrición y dieta. Cita de control médico. DATOS DE CONTACTO ADICIONALES Agregue datos de familiar o acudiente que podamos contactar en caso de no contacto directo con el paciente para la programación o confirmación de la cita. Nombre de Contacto Celular de Familiar o Acudiente Correo electrónico Familiar o Acudiente Si eres humano, deja este campo en blanco. Enviar